心房細動（心房細動）の症状、形態、治療

それは何ですか？

心房細動は、心臓の特定の部分の筋線維が故障しているだけでなく、毎分300〜600ビートという非常に高い頻度で収縮するリズム障害です。この場合、プロセスは一貫性がなく、混沌とし、心室機能障害も引き起こします。外見上、このような心臓の「ダンス」は、心拍数の増加によって表されます。後者はちらつきのように見えるため、感じるのが難しいことがよくあります。病理学にその2番目の名前-心房細動を与えたのはこの比較です。

仕事の無能力の証明書の診断の文言の隣に、ICD第10版の心房細動に属するコードI48を見つけることができます。

この病気の治療における医学の途方もない進歩にもかかわらず、それは脳卒中、心不全および突然死の主要な原因であり続けていることを認めなければなりません。同時に、そのような患者数の増加が予測されています。後者は平均余命の増加に関連しており、したがって、不整脈に苦しむ高齢者の数に関連しています。

細動と粗動の違いは何ですか

これらの2つのリズムの乱れを特定することはよくある間違いであることを指摘したいと思います。実際、心房細動と心房粗動は、異なる起源と症状を持っています。 1つ目は、次の特徴があります。

• それらの間の異なる間隔での心筋細胞（心筋細胞）の無秩序な収縮;
• 左心房に複数の病巣が存在し、異常な病理学的放電を引き起こしている。

フラッター -不整脈の軽いバージョン。心拍数は毎分200〜400拍に達しますが、心拍数は一定の間隔で同時に鳴ります。これは、インパルスが励起の1つの焦点から来るため、筋線維の協調的な収縮により可能になります。このタイプのリズム障害について詳しくは、こちらをご覧ください。

社会における有病率

最も一般的な形態である頻脈性心房細動は、20歳以上の成人の3％で発生します。さらに、高齢者はこの病気にかなり苦しんでいます。この傾向は、いくつかの要因によるものです。

• 平均余命の増加;
• 無症候性の病理の早期診断;
• 心房細動の出現に寄与する併発疾患の発症。

世界保健機関によると、2010年に、病理学は地球の3350万人の住民で発見されました。

女性の病気になるリスクは男性よりわずかに低いことがわかりました。しかし同時に、前者は脳卒中を起こしやすく、付随する疾患の数が多く、細動の顕著な診療所があります。

病気の原因と遺伝的側面

心房細動の真の原因を、疾患の発現にのみ寄与する要因と区別することが非常に重要であることに注意したいと思います。

病理学は、一種の「崩壊」である遺伝子突然変異に基づいています。付随する心血管リスクがない場合でも、そのようなDNA欠損症の患者で心房細動を起こす可能性は非常に高いです。

現在、リズム障害につながる遺伝子型の変化には約14のバリエーションがあります。最も一般的で重要な突然変異は染色体4q25にあると考えられています。

この状況では、心房心筋の構造と機能の複雑な違反が発生します-そのリモデリングが発生します。

将来的には、ゲノム解析の助けを借りて、病気の予後を改善し、病理の早期診断とタイムリーな治療による障害を減らすことが計画されています。

診断

心房細動を診断するための最も有益な方法はECGです。

しかしその前に、医者は既往歴を取ります。重要な情報は次の情報になります。

• 近親者における同様のリズム障害;
• 付随する疾患、例えば、肺、甲状腺、胃腸管の病理;
• 女性の更年期障害の初期症状。

患者自身が脈拍の不規則性に気付いた場合、医師はこれらの変化がどのくらいの期間観察されたか、そしてそれらを排除する試みがなされたかどうかを尋ねます。これに続いて身体検査が行われ、フラッターによる鑑別診断がすぐに可能になります。実際、心房細動では、心拍はさまざまな間隔で発生します。

それを聞くと、私たちの「エンジン」の収縮の非効率性が明らかになります。これは、この場合に決定される心拍数が、手首で触診された心拍数とは異なることを意味します。最初のトーンの「フローティング」ボリュームも注目を集めます。それにもかかわらず、身体検査がどれほど有益であっても、重度の頻脈を伴う多くの症例では、医師は病気の原因を理解できず、リズムの不規則性について結論を出すことができません。その後、心電図が救助に来ます。

心電図の兆候

特に老年期の患者の検査は、ECGを使用して医師の診察のたびに実施する必要があります。これにより、心房細動（虚血性脳卒中、急性心不全）の結果の数を大幅に減らし、潜在性（無症候性）および発作性の形態の診断を改善することができます。したがって、外来や病院でこの処置を受けるように勧められた場合、「血管の大惨事」が発生する前に多くの患者が心臓の働きの中断を感じないため、拒否することはできません。

違反を独自に特定できるようにする新しい手法が開発されています。たとえば、ウェアラブルスキンレコーダー、ECG電極を備えたスマートフォン、不整脈を検出するためのアルゴリズムが組み込まれた血圧モニターなどです。

しかし、それらのすべては、心房細動中に以下の変化が見られる従来の心電図よりも情報量の程度が依然として劣っています。

• P波はありません。
• 心室のリズムに関与するR-R間隔の長さは異なります。
• 波があります ff, 病気の主な症状と考えられています。

発作性の病状を診断するには、毎日の短期ECG記録、または24時間ホルターモニタリングのいずれかに頼るべきであるという事実に注意を向けます。

下の写真は、心房細動のある人のフィルムの例を示しています。

心房細動の分類

現在、心臓専門医が使用する心房細動には3つの分類があります。病理学は次のように分けられます：

• フォーム（不整脈の持続時間は、発作性、一定、持続性を意味します）;
• その発生の理由、またはむしろ、その開発に寄与する要因による。
• 不整脈に伴う症状の重症度を考慮した重症度。

このような分布は、医師が将来、病気を治療し、その二次的合併症を予防するための最も効果的な方法を決定することを可能にするため、非常に重要です。

フォーム

国の心臓病ガイドラインには、心房細動の5つの形態があります。

• 最初に特定された;
• 発作性;
• 持続的;
• 長期持続性;
• 絶え間ない。

一部の患者では、この病気は進行性の性質を持っています。つまり、不整脈のまれな短期間の発作は、頻度が徐々に増加し、長くなります。臨床経験が示すように、この状況は永続的な心不整脈の発症で終わります。患者の2〜3％だけが、10〜20年間定期的なちらつきを「自慢」できます。

同じセクションで、フレデリック症候群に含まれる非定型の病理について言及したいと思います。記載されている疾患は、心拍数の増加と心拍間の異なる間隔によって現れる頻脈性不整脈のカテゴリーに属します。しかし、この非常にまれなタイプの病状は、患者の0.6〜1.5％で発生し、正常収縮性、時には徐脈性と見なされます。つまり、心拍数は通常の範囲内（それぞれ、60〜80拍/分、または60拍/分未満）になります。

フレデリック症候群は、細動とグレードIIIの房室ブロックの組み合わせです。これは、心房からの排出が単に心室に到達しないことを意味し、心室は自分のペースメーカーから興奮します。

患者が心臓の重度の器質的病状、例えば、虚血性心疾患、心臓発作、心筋炎、心筋症を有する場合、そのような事象の発生は可能である。

最初に特定された

心房細動が初めて検討されましたが、これは現時点で診断されており、以前の検出については言及されていません。このタイプの心房細動は、発作性および一定の両方であり、無症候性であり、顕著な臨床像を伴う可能性があります。

この分類形式の心調律障害は、息切れや動悸の発作がない場合に判断するのが難しい病気の期間、およびその症状の重症度に関係なく割り当てられることを覚えておく必要があります。そして、あなたがこの病状の医学的援助を再び求めるとき、「新しく明らかにされた」という接頭辞はもはや診断の文言に現れないことに注意したいと思います。

発作性

発作性心房細動は、1〜2日以内に突然始まり、自然に消える心房細動です。心房細動の発作があり、それは最大7日間持続しますが、これらはこの形態の病状とも呼ばれます。

この病気の経過とともに、患者は、息切れ、胸痛、脱力感、めまい、血圧の変動を伴う、心臓の働きの中断を定期的に感じます。時々、これらの発作を背景に、失神前の状態が発生します。

持続的

持続性心房細動は、1週間以上続く心房細動です。これには、電気的除細動または7日以上後の薬剤の作用によってのみ解消される発作も含まれます。

実際には、発作性タイプと持続性タイプを区別することが非常に難しい場合があります。これは、医師と患者がこのような長いECG制御を実行できるとは限らないためです。次に、最も効果的な治療戦術を選択する際に特定の困難が生じます。多くの場合、これら2つの形態のリズム障害が交互に起こります。

長期持続性

長期の持続性心房細動、または持続性は、患者を1年間、場合によってはそれ以上「追跡」します。そのような診断の定式化の条件は、そのような患者のために心臓専門医が心臓のリズムを制御するための戦略を選択したことです。同時に、病状の発症後しばらくすると、安静時の人は特徴的な症状を感じるのをやめます。クリニックは、運動時にのみ発音されます。

このような状況では、適切な既往歴または医学的文書がなければ、医師が不整脈の発症期間または最後の発作の出現を判断することはほとんど不可能です。

絶え間ない

医師と患者が正常な洞調律を回復することを目的とした措置を講じないことを決定した長期持続性疾患は、その後別の名前を取得します。その瞬間から、それは心房細動の永続的な形態と呼ばれます。

この状況は、ハートビートを「修正」する試みがすでに実行されていても失敗した場合でも発生する可能性があります。その場合、介入的経カテーテル放射線技術は単に使用されません。

そして、患者が気が変わってリズムコントロールにつながる対策に同意すると、永続的な形は再び長期的な永続的な形に変わります。

臨床分類（病理学による）

臨床分類は、トリガー要因、つまり、不整脈のリスクを高める付随する疾患または状態によって心房細動を区別することを目的としています。結局のところ、病理学の遺伝的原因については上で述べたが、これは必ずしもそれが発症することを意味するものではない。突然変異が現れるには、「プッシュ」する必要があります。

この表は、特定のタイプの細動の発症に寄与する状況を示しています。

タイプによる心房細動のこの分割は、病気を治療するためのアルゴリズムを調整することを目的としていることに注意してください。

変更されたEAPCスケール

この尺度は、患者の生活の質を評価するために使用されます。つまり、病気の兆候が患者の日常業務にどの程度干渉するかを考慮に入れます。実際、臨床像の重症度は、心房細動の治療の戦術にも依存します。

最小の症状は、患者の25〜40％、15〜30％で観察されます。彼らは、病状の症状を背景に、重大な不快感と身体活動の急激な制限に気づきます。

この表は、心房細動の重症度を示しています。

心房細動（心房細動）治療

心房細動の治療は、包括的に実施する必要があります。つまり、患者が最初に助けを求めるプライマリケア医（セラピスト、かかりつけ医）、およびより狭い専門医（心臓専門医、心臓外科医）と対話する必要があります。 ）。このアプローチと、この病状における行動の戦術についての患者の継続的な訓練によってのみ、前向きな結果を達成することができます。

治療法を選択する際には、以下の要因が考慮されます。

• 血行力学的安定性（血圧指標）、臨床像の重症度;
• 不整脈の経過を悪化させる、付随する心血管疾患およびその他の疾患（甲状腺中毒症、敗血症など）の存在;
• 脳卒中を発症するリスクと、この点で血液を薄くする薬（抗凝固剤）を処方する必要性。
• 心拍数とこの指標を減らすことの重要性。
• 病理学の症候学および洞調律の回復の可能性。

患者の状態を包括的に評価した後でのみ、彼のさらなる管理の戦術について決定が下されます。

脳卒中予防

心房細動は虚血性脳卒中のリスクを大幅に高めることが長い間証明されています。これは、心臓のチャンバー内に血栓が形成され、続いて脳の血管に血栓が移動するために発生します。

したがって、永続的な形態の心房細動、および他のタイプの疾患の治療には、抗凝血薬の使用が含まれます。

以前は、抗血小板薬（「アスピリン-カーディオ」、「カーディオマグネット」）は、このような状況では事実上制御不能な状態ですべての人に処方されていました。しかし、現在、血栓塞栓症の予防におけるそれらの効果がないことが証明されています。現在、彼らはビタミンK拮抗薬（「ワルファリン」）とビタミンK拮抗薬ではない新しい抗凝固薬（「アピキサバン」、「ダビガトラン」）の使用に頼っています。さらに、最後のグループの薬の任命は、出血性脳卒中（脳内出血）のリスクが低くなります。

心拍数モニタリング

心房細動と戦うために心臓専門医を実践することによって使用される2つの重要な戦略があります。 1つは心拍数の制御を目的としており、もう1つは生理的洞調律の回復を目的としています。ご想像のとおり、戦術の選択は多くの要因に依存します。これは、患者の年齢、病気の長さ、および深刻な併存疾患の存在です。

高齢者の慢性型の心房細動の治療は、ほとんどの場合、上記の最初の方法に基づいており、疾患の症状を大幅に軽減し、患者の日常生活を改善することができます。

攻撃の除去

心拍数の急速な低下は、新たに診断された細動を背景に、貧血、感染性病変、代償不全性甲状腺中毒症を背景に発生する可逆性頻脈を伴う場合に必要になることがあります。

このような状況では、ベータ遮断薬（ビソプロロール、コンコル）とカルシウムチャネル遮断薬（ジルチアゼム、ベラパミル）は、迅速な作用があり、交感神経系の緊張に影響を与えるため、最適な薬剤になります。

心室からの血液の排出が減少する場合、不整脈が心不全と組み合わされると、通常、ベータ遮断薬とジギタリス薬（「ジギトキシン」、「ジギトキシン」）の組み合わせが使用されます。また、血行動態が不安定な患者さんには、抗不整脈薬「アミオダロン」の静脈内投与を行っています。

定期的に入学するための手段

心拍数が緊急に低下した場合は、もちろん、このタイプの治療法の長期バージョンもあります。

ほとんどの場合、心拍数を遅くするために、洞調律や細動の有無に関係なく、あらゆる年齢の患者に十分に許容されるベータ遮断薬（メトプロロール、ネビボロール、エスモロール、カルベジロール）による単剤療法に頼っています。

ベラパミルとジルチアゼムを含むカルシウムチャネル遮断薬は、心拍数の制御を提供し、病気の症状をよりよく排除し、運動耐性を高めますが、心室排出の減少を伴う慢性心不全では依然として禁忌です。

長期使用のために処方された別のグループの薬は強心配糖体です-「ジギトキシン」と「ジギトキシン」、これらは間違った投与量でかなり毒性の影響を及ぼします。

類似体「コーダロン」が属する抗不整脈薬「アミオダロン」は、予備薬と見なされます。彼の行動は心臓の外で多くの副作用を引き起こすので、彼の「サービス」は非常にまれにしか使用されません。

したがって、要約すると、110拍/分以内の目標心拍数レベルを達成するために、付随する病状を考慮して、資金の選択が個別に行われます。そして、その任命は最小用量から始まり、それは所望の効果が得られるまで徐々に増加します。

リズム回復（カーディオバージョン）

緊急事態では、不安定な血行力学的パラメータが患者に観察された場合、心臓専門医は洞調律の回復を決定する権利があります。同様の戦術は、患者の通常の同意を得て選択することができます。心房細動は、正常な心拍数を維持しながら、鮮明な臨床像（息切れ、動悸、脱力感、失神）を伴います。

上記の戦略と同様に、この治療アルゴリズムには緊急かつ長期的な対策もあります。そして、電気的除細動自体は電気的および薬物療法である可能性があります。

緊急時の方法

緊急除細動は、薬理学的および電気的に分けられます。

心房細動の発作を発症した患者の50％で、洞調律の回復における抗不整脈薬の有効性の実験的確認が繰り返されています。同時に、ハードウェア方式とは対照的に、トレーニングを実施する必要はありません。つまり、断食や鎮静剤の指定の必要はありません。この手順で使用される資金には、「ドフェチリド」、「フレカイニド」、「プロパフェノン」、「アミオダロン」などが含まれます。

患者が自宅で自分の心拍数を調整できるようにする方法、いわゆる「ピルインポケット」療法が開発されました。この目的には、「フレカイニド」、「プロパフェノン」が適しています。

心房細動発作の発症を伴う顕著な血行力学的障害のある患者の主な方法として、直流による電気的除細動が選択されています。

長期的な薬物使用

抗不整脈薬の長期使用は、心房細動に関連する症状の数を減らし、患者の全身状態を改善することを目的としています。しかし、この戦術を選択する前に、医師は病気の重症度、副作用のリスク、そしてもちろん患者自身の意見を評価します。

この場合に使用される主な薬は次のとおりです。

• "アミオダロン";
• ドロネダロン;
• フレカイニドとプロパフェノン;
• キニジンおよびジソピラミド;
• ソタロール;
• ドフェチリド。

薬の選択は、患者の包括的な検査と付随する病状の存在を考慮した後にのみ行われます。たとえば、「ドロネダロン」は慢性心不全には禁忌です。

カテーテルアブレーション

実際、カテーテルおよび高周波アブレーション（RFA）は、肺静脈のトリガーゾーンを分離し、左心房の不整脈源性領域、つまりこれらを生成する可能性のある心筋の領域を「焼灼」する外科的方法です。非常に病的な放電。

洞調律を回復するこの方法は、発作性、持続性、および長期持続性の細動を伴う患者に最も効果的であると考えられており、顕著な臨床像を伴う。この手順は、抗不整脈薬による治療が客観的に失敗した後にのみ行われることに注意してください。

危険因子と関連疾患

そこで、心房細動の発症を「押し」、その再発と合併症の数を増やす可能性のある病状について議論します。これらの危険因子を時間内に特定し、それらに巧みに対処すれば、心不整脈の治療で発生する問題の多くをさらに回避することができます。

心房細動を引き起こす病気は次のとおりです。

• 慢性心不全;
• 動脈性高血圧;
• 心臓の弁膜装置の病理;
• 糖尿病;
• 肥満;
• 呼吸器疾患（COPD、睡眠時無呼吸、つまり呼吸停止など）;

慢性腎臓病。

予防：患者は何を知っておくべきですか？

残念ながら、心房細動の特定の予防法はありません。これは、遺伝子変異と戦うことができる薬や技術がまだ開発されていないためです。したがって、残っているのは、可能な限り、不整脈の発症を引き起こす病気の発生を防ぐことです。