労作性狭心症とその機能クラス：説明と治療の原則

病気の説明

狭心症、または心血管系の慢性疾患である狭心症の場合、胸痛は、身体的または胃の運動中、ストレスの多い状態、および重度の低体温症に特徴的です。これが別の形態との違いです-残りの狭心症。心筋の細胞が急激な酸素欠乏（虚血）の状態にあるという事実のために、圧迫、圧迫、または灼熱の痛みが現れます。

狭心症の痛みは、人がニトログリセリン錠を舌の下に置いたり、身体的な仕事をやめたりするとすぐに減少し、ほとんど消えます。これが、他の人との「狭心症」の痛みの主な違いです。

狭心症は、最も一般的なタイプの冠状動脈性心臓病と見なされており、ICDコードI20.8の下にあります。

世界保健機関（WHO）によると、世界中で約3億人が狭心症に苦しんでいます。病気の発症の平均年齢は45-50歳です。男性と女性の比率は2.5：1です。ただし、これは閉経前の女性にのみ適用されます。閉経の開始後、この指標は男性と比較されます。この事実には非常に具体的な説明があります。

労作性狭心症の主な原因は、アテローム性動脈硬化症による心筋（冠状動脈）に供給する血管を通る血液の通過の悪化です。これは、コレステロールが血管の壁に沈着するという事実、つまり、いわゆる「悪い」品種（低密度および超低密度リポタンパク質）が原因で発生します。女性ホルモン（エストロゲン）は、この画分のレベルを下げる能力があり、アテローム性動脈硬化症のプラーク形成の程度を減らします。そして、閉経が始まると、女性の血液中の保護ホルモンの含有量が急激に減少し、「悪玉」コレステロールの濃度が上昇し、それに応じて病状の進行率が上昇します。

狭心症を認識せず、時間内に治療を開始しないと、心筋梗塞につながる可能性があります。これは、すべての疾患の中で「キラーナンバーワン」です。

症状と徴候

狭心症が決定される主な症状は、胸骨の後ろの重さの発作、ならびに灼熱痛または圧迫痛です。これらの感覚は、人が走っているとき、ジムで運動しているとき、または階段を上っているときに発生する可能性があります。

負荷が止まるか、人が錠剤/スプレーの形でニトログリセリンを服用すると、痛みは消えます。この瞬間は非常に重要であり、心臓発作や狭心症の不安定な形態などのより危険な状態をこの病気と区別します。これは、ニトログリセリンによって痛みが緩和されないためです。

狭心症の場合、特定の照射が特徴的です-体の他の部分に反動します。これらは主に下顎、首、左腕と肩甲骨、上腹部です。さらに、痛みが伴う場所はしばしばはるかに強く感じられ、心臓の不快感は見過ごされがちです。私は、長い間、歯痛のために狭心症の発作を起こし、歯科医で「歯髄炎」または「歯周炎」の治療に失敗した患者によく会いました。

肉体的な仕事に加えて、痛みは他の状況下で人を「追い越す」ことができます。疼痛発作を引き起こす要因に応じて、以下の臨床的狭心症の臨床形態が区別されます。

• 早朝 -悪化は朝の5-6時頃に現れます。これは、血液の粘度の上昇と、コルチゾールとアドレナリンの量の増加に関連しています。それらは心拍数の増加と高血圧を引き起こします。
• 食べた後の狭心症 -豊富な食物摂取は、消化器系に有利なように血流を再分配します。その結果、心臓への酸素の供給が損なわれます。

• 横臥狭心症 -人がうそをつくと、心臓への体積負荷が増加し、臓器の働きが増加し、その結果、酸素化の必要性が増加します。
• 寒い -周囲温度が低いと、皮膚の表在血管が狭くなり、心臓が強化された状態で機能します。
• タバコ -ニコチンを含むタバコの煙の成分は、心拍数を増加させ、血管を収縮させ、血液を濃くします。
• ストレス後の狭心症 -ストレスは、血流へのアドレナリンとコルチゾールの放出を刺激します。
• 静的 -たとえば靴を履くなど、人が腰をかがめると、胸の内側に圧力がかかります。これにより、狭心症が横臥位で発生するのと同じように、心臓への体積負荷が増加します。

一部の患者グループでは、狭心症の臨床経過には独自の特徴があります。これらには以下が含まれます：

• 高齢者-65歳以上の人の約50％は痛みがありませんが、突然の呼吸困難（息切れ）があります。
• 女性-女性では、狭心症に関連する痛みに加えて、発作中の感情的要素が優勢であるため、血管痙攣の結果として神経症性の痛みが発生します。他の形態の虚血と区別するために、症状だけで狭心症の重症度を判断することが難しい女性患者を認めなければならないことがよくあります。
• 糖尿病患者-糖尿病の長期経過により、痛みの衝動を引き起こすものを含め、神経終末が損傷します。したがって、私は狭心症の潜在的または無症候性の経過をたどるそのような患者にしばしば会います。

診断

鑑別診断を行うために、すなわち。症状に基づいて虚血性疼痛と非虚血性疼痛を区別するために、私は特別に開発された基準を使用します。これには3つの主な兆候が含まれます。

• 狭心症の古典的な攻撃、
• 物理的な作業中のそれらの外観、
• ニトログリセリンピル/スプレーを服用した後、または負荷を停止した後の衰弱と消失。

3つの基準すべての存在は、典型的な狭心症の特徴であり、2つは非典型的な狭心症です。患者の基準が1つしかない場合、診断は疑わしいものです。

私はまた、心不全の症状を特定できる患者の一般的な検査を実施します。

• 足のむくみ
• 指先の肥厚、
• 青みがかった唇の色
• 首の腫れた静脈
• 肥大した痛みを伴う肝臓。

特に私は高齢者にそのような兆候に気付くことがよくあります。先天性心疾患の患者では、聴診でさまざまな雑音が聞こえます。狭心症の人の大多数は高血圧症であるため、血圧の測定は必須です。

診断を確認または拒否するために、私は追加の検査を処方します。これには以下が含まれます。

1. 血液検査。 冠状動脈性心臓病のほとんどすべての人はコレステロール値が高いです。したがって、私は常に脂質プロファイル（コレステロール画分）の決定を処方します。また、プロトコルに従って、ブドウ糖濃度をチェックし、完全な血液と尿のテストを行う必要があります。
2. 心電図検査（ECG） -これは、狭心症が疑われる場合の主な診断方法です。この病気の主な症状は、ST部分の減少（うつ病）です。負のT波が記録されることもありますが、多くの場合、これらの変化は安静時に検出できません。痛みがないとき。したがって、私は患者に追加のECG研究を処方します。
3. 心電図を練習します。 これらすべてのテストの中で、私は自転車エルゴメトリー（エアロバイクに乗る）とトレッドミルテスト（トレッドミルで歩くか走る）を好みます。一定時間後に狭心症の症状が現れ、ECGに典型的な兆候が見られる場合（1mmを超えるSTセグメントの低下とT波の陰性）、検査は陽性と見なされます。そのような研究はすべての人に適しているわけではないことに注意する必要があります。たとえば、85歳以上の患者や重度の心不全（III-IV機能クラス）の患者には投与しません。
4. 24時間のECGモニタリング。 物理的なテストを実行できない場合、または得られた結果が疑わしい場合は、ホルター研究を実施することをお勧めします。また、痛みのない心筋虚血を検出するための非常に良い方法です。ほとんどの場合、私は糖尿病の患者にホルター心電図を処方します。
5. 心エコー検査（Echo-KG、心臓の超音波）。 この方法では、臓器が血液を送り出す能力をチェックし、弁の状態、壁の肥厚の程度、心臓内の血栓の存在を評価することができます。
6. 経食道電気心臓刺激（TEEP） -手順は以下のとおりです。電極付きの柔軟なプローブが患者の鼻から挿入され、心臓に最も近い突起の食道に取り付けられます。次に、弱い信号が出され、狭心症の発作を引き起こします。これと並行して、特定の変更を記録するためにECGフィルムが削除されます。私はこの方法を身体検査で禁忌の患者にも適用します。
7. 心筋シンチグラフィー -この方法で、心筋の血液供給の強度を調べます。このために、放射性薬剤が使用され（私は主にタリウム-201とテクネチウム-99-mを使用します）、それは患者に静脈内投与されます。その後、彼は適度な身体活動を行い、その後、画像が特別なデバイスに表示されます。輝きの強さによって、心臓のさまざまな部分の血液循環が判断されます。患者が重篤な不整脈（脚ブロック、反復性心室性期外収縮）を患っており、心電図で特定の変化を見ることができない場合、私は心筋シンチグラフィーに頼ります。乳房組織は医薬品のかなりの部分を蓄積するため、この方法は女性にとってあまり有益ではありません。
8. 冠動脈造影 冠状動脈性心臓病を診断するためのゴールドスタンダードであり、信頼性の高い診断を可能にします。その助けを借りて、あなたはまた、操作を実行する必要があるかどうかを知ることができます。

カナダの分類

狭心症の症状の重症度を判断するために、カナダ心臓病学会は、以下の労作性狭心症の機能クラスを含む表の形式で特別な分類を開発しました。

機能クラス1

人のために通常の身体活動を行うとき、彼は気分が良い。痛みは、ウェイトリフティングや長距離走などの激しい長時間の作業でのみ発生します。

機能クラス2

痛みは、人が200メートル以上歩く通常の歩行中にすでに発生しています。また、狭心症は、患者が2階の上の階段を上ったり、非常に寒い時期に外に出たり、食べ過ぎたりすると発症します。

機能クラス3

攻撃は、100メートルから200メートルを通過するとき、または2階に登るときに始まります。

機能クラス4

肉体的な仕事をするのは苦痛です。完全に落ち着いた状態でも攻撃が発生する可能性があります。

処理

治療を開始する前に、リスクを評価する必要があります。患者がさらなる合併症（心筋梗塞および死亡）を発症する可能性。これは、治療戦術の選択に必要です。

これを行うために、私は次のパラメーターに注意を払います。

• 身体運動を伴うテストの結果（負荷を実行した後、患者が発作を起こす時間）;
• 心エコー検査の指標、すなわち心臓のポンプ機能の妥当性。
• 心筋シンチグラフィーの発光強度;
• 冠状動脈のアテローム性動脈硬化症の有病率とそれらの内腔の狭窄の程度。

患者のリスクが低から中程度の場合、私は薬物療法に限定します。そして、彼が高いリスクを持っているならば、彼は手術の形で狭心症のより積極的な治療を必要とします。

労作性狭心症に関する最も権威のある出版物である心臓病の治療のためのブラウンヴァルトガイドラインは、以下の薬剤の使用を推奨しています。

1. ベータ遮断薬（ビソプロロール、メトプロロール）-脈拍数を減らし、神経インパルスの伝導を遅くして、心筋の酸素需要を減らします。また、心筋の弛緩期（拡張期）が長くなることで、血液の循環が良くなります。
2. 遅いカルシウムチャネル拮抗薬（ジルチアゼム、ベラパミル）-同様の作用機序があります。私はベータ遮断薬に不寛容である場合、またはそれらに禁忌がある場合にそれらを使用します。
3. 心臓発作につながる血栓が動脈に形成されるのを防ぐために、抗血小板薬が必要です。まず、アセチルサリチル酸を処方します。患者に胃潰瘍または十二指腸潰瘍がある場合は、クロピドグレルを処方します。
4. スタチン（アトルバスタチン、ロスバスタチン）-血中のコレステロール濃度を低下させ、それによってアテローム性動脈硬化症のプラークの形成を遅らせます。
5. ACE阻害薬（ペリンドプリル、リシノプリル）-これらの薬は、狭心症に加えて、慢性心不全または糖尿病に苦しむ患者に必要です。
6. 洞房結節細胞のifチャネル遮断薬（イバブラディン）は、いわゆる脈動薬です。私は患者が非常に速い脈拍（100以上）を持っているときにそれらを使用します。

このスキームにより、一部の患者の痛みを止めるという形で臨床的改善を達成することができます。選択した治療法で発作が続く場合は、硝酸塩（ニトログリセリン）を追加します。これらの薬は冠状動脈の平滑筋壁を弛緩させ、心筋への血流を拡大させます。

しかし、これらの薬は、無学で服用すると耐性（依存症）が急速に進行し、治療効果が数倍低下するため、慎重に取り扱う必要があります。したがって、私は常に、発作が始まったとき、または1日2回以下で、投与の間隔が少なくとも12時間になるように、患者に硝酸塩を服用することをお勧めします。

薬物治療に失敗した場合、または患者の心血管リスクが高い場合は、手術が行われます。

操作には主に2つのタイプがあります。

• ステント留置術、または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）;
• 冠状動脈バイパス移植（CABG）

PCIの本質は、血管に特殊な金属ステントを導入することであり、これにより開存性が向上します。手術は局所麻酔下で行われます。アクセスは大腿動脈を介して行われます。 PCIは、1つの血管の狭窄が50％以上顕著である場合に実行されます。

CABGの間、大動脈と冠状動脈の間に通信が作成され、狭窄した血管をバイパスして血液を通過させます。 CABGは、全身麻酔（麻酔）と胸部の開放を伴う開放腔手術です。この方法は、複数の動脈が影響を受けている場合、またはステント留置が不可能な場合に正当化されます。

ライフスタイルの要件

薬物治療と外科的治療を最大化するために、私は患者がいくつかの側面を含むライフスタイルを順守することをお勧めします。

• 悪い習慣-アルコール飲料を制限することをお勧めします（週に最大約300mlのワイン）。喫煙は固く禁じられています。
• 食事-飽和脂肪が豊富な食品（肉、牛乳、バター）の消費量の減少と、オメガ-3.6脂肪酸（野菜、魚、植物油）の含有量が多い食品の増加。食事には必ず果物、ナッツ、シリアルが含まれている必要があります。
• 定期的な中程度の身体活動または運動療法-水泳、ランニング、サイクリングなどの有酸素運動が好ましい。
• 体重の管理は、前の2つのポイントを厳守することによって達成されます。

結論として、労作性狭心症は、医師と患者の両方から適切な注意を払う必要がある深刻な病気であることに注意したいと思います。痛みの発作を無視すると、心筋梗塞、障害、および死の形で予後不良につながる可能性があります。しかし、タイムリーな診断と有能な治療は、人の質を改善し、平均余命を延ばすことができます。