急性心筋梗塞の診断

患者インタビュー

胸痛を訴える医師への心臓病患者の訴えは、常に専門家に警告する必要があります。苦情の詳細と病理学の経過を伴う詳細な質問は、診断検索の方向性を確立するのに役立ちます。

患者の心臓発作の可能性を示す主なポイント：

• 冠状動脈性心臓病（安定狭心症、びまん性心硬化症、心筋梗塞）の存在;
• 危険因子：喫煙、肥満、高血圧、アテローム性動脈硬化症、糖尿病;
• 誘発要因：過度の身体活動、感染症、精神的ストレス;
• 苦情：30分以上続き、「ニトログリセリン」によって止められない、圧迫または灼熱の性格の胸痛。

さらに、多くの患者が災害の2〜3日前に「オーラ」に気づきます（詳細については、「梗塞前の状態」の記事を参照してください）。

• 全身の脱力感、やる気のない倦怠感、失神、めまい;
• 発汗の増加;
• 動悸。

検査

患者の身体的（一般的）検査は、打診（タッピング）、触診、聴診（電話内視鏡を使用して心音を「聞く」）の方法を使用して、診療所で行われます。

心筋梗塞は、追加の方法を使用せずに診断することを可能にする特定の臨床徴候に違いがない病状です。身体検査は、心血管系の状態を評価し、血行力学的（血液循環）障害の程度を決定するために使用されます 病院前段階.

心臓発作とその合併症の頻繁な臨床徴候：

• 皮膚の蒼白および高水分含有量;
• 皮膚や粘膜、冷たい指やつま先のチアノーゼ（チアノーゼ）-急性心不全の発症を示します。
• 心臓の境界の拡大（打診現象）-動脈瘤（心筋壁の薄化と突出）について話します。
• 前胸部の脈動は、前胸壁の目に見える心拍によって特徴付けられます。
• 聴診画像-こもった音（筋肉の収縮性の低下による）、心尖部の収縮期心雑音（影響を受けた心室の空洞の拡張に伴う相対的な弁不全の発症を伴う）;
• 頻脈（動悸）と高血圧（高血圧の測定値）は、交感神経副腎系の活性化によって引き起こされます。

よりまれな現象である徐脈と低血圧は、後壁梗塞の特徴です。

他の臓器の変化はまれにしか記録されず、主に急性循環不全の発症に関連しています。例えば、 肺水腫これは、下部セグメントの湿ったラ音を特徴とする聴診です。

血球数と体温の変化

体温の測定と詳細な血液検査は、急性炎症過程を除外するために患者の状態を評価するための一般的に利用可能な方法です。

心筋梗塞の場合、温度は1〜2日間38.0°Cに上昇する可能性があり、状態は4〜5日間持続します。 ただし、温熱療法は、炎症性メディエーターの放出を伴う大焦点筋壊死で発生します。小焦点心臓発作の場合、体温の上昇は特徴的ではありません。

心筋梗塞の詳細な血液検査における最も特徴的な変化：

• 白血球増加症-白血球レベルの12-15 * 10への増加⁹/ l（ノルム-4-9 * 10⁹/ l）;
• 左への刺し傷：桿体（通常は最大6％）、若い形態および好中球の数の増加。
• 好酸球-好酸球の欠如（標準は0-5％）;
• 赤血球沈降速度（ESR）は、最初の週の終わりまでに20〜25 mm /時間に増加します（標準は6〜12 mm /時間です）。

これらの徴候と高い白血球増加症（最大20 * 10）の組み合わせ⁹/ l以上）は、患者の予後が悪いことを示します。

冠動脈造影

現代の基準によれば、心筋梗塞が疑われる患者は、緊急冠動脈造影（血管床への造影剤の導入とそれに続く心臓血管の開存性のX線検査）の対象となります。この調査とその実装の特徴について詳しくは、こちらをご覧ください。

心電図検査

心電図検査（ECG）は、依然として急性心筋梗塞を診断するための主要な方法と考えられています。

ECG法では、心筋梗塞を診断するだけでなく、プロセスの段階（急性、亜急性、または瘢痕）と損傷の局所化を確立することもできます。

欧州心臓病学会の国際的な勧告は、フィルム上の心筋梗塞の以下の基準を特定しています。

1. 急性心筋梗塞（左心室肥大および左脚ブロックがない場合）：
   • 等値線より上のSTセグメントの増加（上昇）：2つ以上のリードで> 1 mm（> 0.1 mV）。 Vの場合₂-V₃ 基準>男性で> 2 mm（0.2 mV）、女性で> 1.5 mm（0.15 mV）。
   • 2つ以上のリードでSTセグメント低下> 0.05mV。
   • T波の反転（アイソラインに対する「フリップ」）は、2つの連続するリードで0.1mVを超えています。
   • 凸面RおよびR：S比> 1。

2. 以前に転送されたMI：
   • リードVで0.02秒を超える持続時間のQ波₂-V₃; I、II、aVL、aVF、Vで0.03秒以上0.1 mV₄-V₆.
   • VのQSコンプレックス₂-V
   • VでR> 0.04秒₁-V₂、R：S比> 1であり、これらのリードの正のT波は、リズム障害の兆候がありません。

ECGによる違反のローカリゼーションの決定は、以下の表に示されています。

心臓発作の不整脈の変種は、特徴的な胸痛はありませんが、心電図に記録されるリズム障害を伴って発生します。

心筋壊死のマーカーの生化学的検査

疼痛発作の発症後最初の数時間でMIの診断を確認するための「ゴールドスタンダード」は、生化学的マーカーの決定です。

酵素を使用した心筋梗塞の検査室診断には以下が含まれます：

• トロポニン（フラクションI、T、C）は、心筋細胞の繊維の内側にあり、心筋が破壊されると血流に入るタンパク質です（ここでテストの実行方法を読んでください。
• クレアチンホスホキナーゼ、心臓画分（CPK-MB）;
• 脂肪酸結合タンパク質（FFA）。

また、実験助手は、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST、肝障害のマーカーでもある）と乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）というあまり具体的でない指標を決定します_1-2).

心臓マーカーの出現時間と濃度のダイナミクスを以下の表に示します。

上記のデータによると、心臓発作の再発（最初の28日）の診断には、発作後1〜2日以内に濃度が低下するCPK-MBまたはBSFAを決定することをお勧めします。

心臓マーカーの採血は、発作の開始時間と酵素濃度の変化の詳細に応じて実行されます：最初の2時間でCPK-MBの高い値を期待しないでください。

臨床および心電図データに基づいて、検査室診断の結果に関係なく、患者の救急医療が提供されます。

胸部X線

X線法は、心筋梗塞を診断するために心臓専門医の診療で使用されることはめったにありません。

プロトコルによると、胸部X線は次の場合に示されます。

• 肺水腫の疑い（息切れと下部領域の湿性ラ音）;
• 心臓の急性動脈瘤（心臓の鈍さの境界の拡大、心膜の脈動）。

心臓の超音波（心エコー検査）

急性心筋梗塞の包括的な診断には、心筋の早期超音波検査が含まれます。 心エコー検査（EchoCG）法は、以下が決定された初日にすでに有益です。

• 心筋の収縮性の低下（運動機能低下ゾーン）。これにより、局所的な（局在化による）診断を確立することが可能になります。
• 駆出率（EF）の低下-1回の収縮で循環器系に入る相対体積。
• 心臓の急性動脈瘤-機能していない領域での血栓の形成を伴う空洞の拡張。

さらに、この方法は、心筋梗塞の合併症を特定するために使用されます：弁逆流（機能不全）、心膜炎、チャンバー内の血栓の存在。

放射性同位元素法

疑わしいECGパターンの存在下での心筋梗塞の診断（たとえば、左脚ブロックの遮断、発作性不整脈）には、放射性核種法の使用が含まれます。

最も一般的なオプションは、心筋の壊死領域に蓄積するピロリン酸テクネチウム（99mTc）を使用したシンチグラフィーです。 このような領域をスキャンすると、梗塞ゾーンが最も強い色になります。この研究は、痛みを伴う発作の発症から12時間後から最大14日まで有益です。

MRIおよびマルチスライスコンピュータ断層撮影

心臓発作の診断にCTとMRIが使用されることは、研究の技術的な複雑さと情報量が少ないため、比較的まれです。

コンピュータ断層撮影は、肺塞栓症、胸部大動脈瘤の解離、および心臓と大血管の他の病状を伴うMIの鑑別診断に最も適しています。

心臓の磁気共鳴画像法は、心筋障害の病因を決定する上で非常に安全で有益です：虚血性（心臓発作を伴う）、炎症性または外傷性。ただし、手順の期間と手順の詳細（患者は動かないようにする必要があります）では、心筋梗塞の急性期にMRIを実行することはできません。

鑑別診断

MIと区別する必要のある最も生命を脅かす病状、それらの兆候、および使用された研究を以下の表に示します。