狭心症の症状、診断および治療：患者にとって何が可能で何が不可能か

「狭心症」という言葉はギリシャ語に由来します（狭窄-圧迫、収縮、窒息、心臓-心臓）。実際、これは胸骨の後ろの痛みを絞ったり燃やしたりする攻撃であり、通常は肉体的および感情的なストレスで現れます。

この病気とは何ですか、そしてそれはどのように危険ですか

狭心症は「狭心症」とも呼ばれます。このような名前は、1768年に英国の医師、ウィリアムゲバーデンが患者の狭心症の発作について説明したときに初めて提案されました。「心臓が圧迫され、内側から絞め殺されたかのように」。

長期狭心症の最も恐ろしい結果は心筋梗塞であり、これはすべての死因の中で第1位にランクされています。

狭心症の死亡リスク：年間最大10％。

狭心症を伴う痛みは、心筋が急激な酸素不足を経験しているという事実のために発症します。これは心筋虚血と呼ばれます。これは、心臓に栄養を与える血管が狭くなっているためです。症例の約90〜95％で、これの理由はアテローム性動脈硬化症です-血管の内層へのコレステロール粒子の沈着とプラークの形成。アテローム性動脈硬化症の潜行性は、動脈の内腔が50％以上狭くなると、人の健康状態が変化することです。その前は、彼はとても健康だと感じています。

狭心症は、冠状動脈疾患（CHD）の最も一般的な形態として認識されている臨床症候群です。その有病率は、100万人あたり3万から4万人の範囲です。基本的に、40歳以上の人が苦しんでいますが、多くの場合男性です（女性との比率は2.5：1です）。この分裂は、女性ホルモンがアテローム性動脈硬化症の発症を遅らせる能力を持っているという事実によって説明されます。したがって、閉経後の女性の虚血性心疾患の発生率は男性のそれと異ならない。ここで虚血中の性差について読んでください。

心筋が通常よりも多くの酸素を必要とする状況は、狭心症の発症の素因となります。これらには、高血圧（特に高血圧クリーゼ）、心拍数の増加を伴うリズム障害（頻脈性不整脈）、さまざまな心臓の欠陥、真性糖尿病、貧血、身体の不活動、肥満、悪い習慣-喫煙、アルコール乱用などが含まれます。

血中の高濃度のコレステロールは、冠状動脈性心臓病の主な危険因子の1つと考えられています。あなたの近親者が冠状動脈疾患に苦しんでいる場合、それがあなたの中で発症する可能性は大幅に増加します。

よりまれなケースでは、狭心症は冠状動脈のけいれん、心臓に供給する血管の構造の先天性異常などによって引き起こされます。 ICD-10では、狭心症のコードはI20.0です。

症状

狭心症の主な臨床症状は、胸の中央の痛みの発作であり、これは強い圧迫、灼熱感、または圧迫として感じられます。しかし、痛みが発生するのはこれだけではありません。それは、左腕、首、肩、下顎、肩甲骨の下、上腹部に与えることができます。これは、他のすべてのタイプからそれを分離する、虚血性の痛みの一種の「名刺」です。多くの場合、これらの場所は心臓自体よりもはるかに傷つきます。整形外科の外傷専門医が肩関節の関節症と診断して観察した患者を見たことがありますが、実際には狭心症でした。

攻撃の持続時間は1〜2分から20分までさまざまです。ほとんどの場合、痛みは身体運動（ランニング、ウェイトリフティング、階段を上る）または感情的なストレスによって引き起こされます。

狭心症は、痛みを引き起こすストレスの程度に応じて、いわゆる機能クラス（FC）に分類されます-1（非常に激しい筋肉の働きでのみ痛みが発生する場合）から4（わずかな動きでも痛みが発生する可能性があります）休み）。

狭心症の痛みの際立った特徴は、人が運動をやめたり、ニトログリセリンを服用した後の痛みの消失です。場合によっては、痛みの代わりに、呼吸困難（息切れ）や咳がひどくなります。

狭心症発作を認識する方法

ほとんどの患者では、狭心症の発作は「突然」発生しません。その前に、心筋の酸素需要を増加させるある種の行動、つまり身体的または感情的なストレスを与える必要があります。また、寒い時期に外に出ると、靴を履いているときに体が急激に傾いて痛みが生じることがあります。通常の過食でさえ、血流が消化器系に有利に再分配され、それによって他の臓器を枯渇させるという事実につながります。と心。

私の診療では、タバコの煙の臭いが心臓に痛みを引き起こす可能性のある患者に会いました。

多くの場合、発作中に、人は冷たく粘り気のある汗で覆われ、頭が回転し始め、吐き気を催します。一部の人々は不安、死への恐れを経験します。このような状況では、狭心症を「神経症症状」が最初に現れるパニック発作と区別することが非常に重要です。ただし、これらの攻撃自体が狭心症を引き起こす可能性があることを常に覚えておく必要があります。

痛みが20分以上続き、ニトログリセリンの錠剤やスプレーを服用しても持続する場合は、救急車を呼ぶ必要があります。

狭心症の発作中に何をすべきか、そして自宅でそれを取り除く方法について知ることができます。ここ.

パルスはどうなりますか

多くの人では、心拍数の変化が痛みを伴う発作に先行するか、それに伴います。狭心症の患者では、特に発作中、脈速い、遅い、または不規則になる可能性があります。多くの場合、これは患者の状態を悪化させ、意識を失う可能性があります。

男性の特徴

男性の場合、狭心症のいわゆる典型的な臨床像が特徴的です（胸骨の後ろの灼熱痛/圧迫痛、身体的作業後に発症）。しかし、痛みはしばしばそれ自体が遅すぎると感じさせ、その強さは冠状動脈への損傷の程度に対応していません。それらの。男性のわずかな不快感は、血管の内腔の顕著な減少を背景にすでに発生しています。

言い換えれば、男性の狭心症の出現は、進行したアテローム性動脈硬化症を示しています。

男性が心筋梗塞で心臓集中治療室に入ったときだけ、私は常に男性の冠状動脈性心臓病を診断しなければなりません。

女性の特異性

男性とは対照的に、女性では、逆に、痛み症候群は、血管の完全に満足のいく透過性でより顕著である。

また、私はしばしば女性の狭心症の発作の非定型症状を観察します。心臓の痛みの代わりに、患者は空気の急激な不足（喘息の形態）、または心窩部の不快感（胃腸の異型）を経験し、狭心症の認識を非常に複雑にします。女性の痛みの性質も、必ずしも古典的なものに対応しているわけではありません。たとえば、刺すようなものである可能性があります。

狭心症の種類は何ですか

重症度、経過の性質、痛みの発生のメカニズムの根底にある原因、および治療へのアプローチに応じて、以下のタイプの狭心症が区別されます。

安定性（狭心症）は最も一般的なタイプであり、FCに分けられます。
不安定 -狭心症の悪化、または梗塞前の状態。痛みは最小限の労作ですでに現れ、ニトログリセリンを服用した後でも止まりません。血栓が形成される過程がありますが、心筋の壊死を引き起こすには十分ではありません。これは緊急事態と見なされ、症状的に心筋梗塞と区別がつかないが、それを引き起こす可能性がある。不安定狭心症には次の種類があります。

- 初めて、以前にそのような痛みを経験したことがない人の狭心症の症状の出現。治療のリテラシーは、病状が安定した形になるか、進行するかを決定するため、特別な注意が必要です。
- プログレッシブ -発作はより長く頻繁になり、ニトログリセリンは悪化するのを助けます（2ヶ月でFCIからFCIIIまたはIVへの移行）;
- 梗塞後 -心筋梗塞後2週間以内に発作が始まる。これは、死亡の可能性が高いという特徴があるため、最も不利な形式です。

血管れん縮性狭心症（異型、自発的、プリンツメタル狭心症）は、冠状動脈のアテローム性動脈硬化症ではなく、それらのけいれんによって引き起こされる狭心症です。血管筋の強い収縮。通常、このタイプは若い男性に発生します。痛みはいつでも現れる可能性があり、身体活動とは何の関係もありません。ほとんどの場合、それは夜または早朝に発症します。この種の場合、一連の攻撃（2から5）が特定され、10分から1時間の間隔で次々に攻撃が続きます。

これとは別に、特殊なタイプの狭心症が区別されます-心臓X症候群、または微小血管狭心症では、正常またはわずかに変化した冠状動脈を伴うECG徴候を伴う身体運動中の痛みの典型的な発作があります（血管開存性は50％以上です）。これは主に、閉経期および閉経前（40〜50歳）の神経障害のある女性に見られます。その発生の正確な原因はまだ不明です。

女性ホルモン（エストロゲン）の濃度が低下すると、微小血管のけいれんが起こると考えられています。不安やうつ病の痛みの閾値を上げることも重要です。

心臓症候群Xの症状の特徴は、負荷の停止、休息、またはニトログリセリンの服用後に狭心症の発作が消失することですが、これは他のタイプの狭心症よりもはるかに時間がかかります。

診断

狭心症を診断するために、私は以下の研究方法を使用します：

血液検査;
心電図;
ストレスECG;
毎日（ホルターモニタリング）ECG;
心エコー検査;
心筋シンチグラフィー;
冠動脈造影。

狭心症発作のあるすべての患者に対して、私は生化学的血液検査を処方して、総コレステロールとその画分（低密度および高密度リポタンパク質）の濃度を決定します。それらは「悪玉」および「善玉」コレステロールとも呼ばれます。また、糖尿病についてみんなの血糖値をチェックします。

さらなる検査アルゴリズムには、狭心症のさまざまな形態に対するいくつかのニュアンスがあります。これらのメソッドを詳しく見てみましょう。

不安定狭心症では、最初に血液を採取して、心筋の一部の壊死（死）を示す酵素を測定します。これらはいわゆる心臓特異的酵素です。これらには、トロポニンIおよびT、クレアチンホスホキナーゼのCF画分、ミオグロビン、乳酸デヒドロゲナーゼが含まれます。不安定狭心症では、それらは正常範囲内にあるか、わずかに過大評価されています。それらの分析は、心筋梗塞（MI）を除外するために必要です。

臨床的に不安定狭心症と心筋梗塞は区別がつかないため、実際の医療行為では「急性冠症候群」（ACS）という用語で統一されています。

心電図検査は狭心症を診断するための主要な機器の方法です：

安定-痛みを伴う発作中のECGの典型的な変化-STセグメントの1mm以上の減少、時には負のT波。身体運動をしている間-トレッドミルテスト（トレッドミルで歩くか走る）と自転車エルゴメトリー（エアロバイクに乗る）。
不安定-STセグメントの減少が特徴的ですが、その上昇も可能であり、ほとんどの場合、心筋梗塞の発症を示しています。
血管れん縮性-特定の兆候は、攻撃時のSTセグメントの上昇です。痛みは肉体的な努力とはまったく関係がなく、夜間または早朝に発生するため、ストレステストを実施することは無意味です。したがって、このフォームが疑われる場合は、ホルター心電図モニタリングを処方します。疑わしい結果の場合、私は冠状動脈の痙攣を引き起こす挑発的なテストを使用します-エルゴメトリン（血管収縮薬エルゴメトリンの静脈内投与）、寒い（手を前腕の真ん中に5分間水中で+の温度で下げる） 4度）、過呼吸（患者は3〜4分間集中的かつ深く呼吸します）。結果が陽性の場合、ECGのSTセグメントの上昇とともに痛みが現れます。

多くの場合、ECGのこれらの変化には、心不整脈（上室性頻脈、心房細動、房室伝導の遅延、脚の閉塞など）が伴います。

心エコー検査（Echo-KG、心臓の超音波検査）により、心収縮、肥大および心室の拡張の程度などの形態学的変化を評価し、弁の構造、動脈瘤および心臓内血栓の存在を確認できます。

心筋シンチグラフィーは、放射性製剤（タリウム-201またはテクネチウム-99-m）を使用した心筋の血流状態の研究です。私はこの方法を、ST部分の変化を見ることができないために心不整脈を示した安定狭心症の患者に使用します。

シンチグラフィーの本質：患者に薬を注射し、トレッドミルまたは自転車エルゴメーターで運動を開始し、特別なガンマ断層撮影装置で画像を取得します。血液循環障害（虚血）の領域は、弱い輝きを持っています。

冠状動脈造影は、冠状動脈疾患の診断のゴールドスタンダードであり、冠状動脈の開存性を評価することを可能にします。その助けを借りて、特定の患者に外科的介入が必要かどうか、または薬物療法のみを省くことができるかどうかも決定されます。

どのようにそして何が扱われるか

狭心症には、薬物療法、外科的介入、ライフスタイルの矯正など、有能で用途の広い治療が必要です。

私は狭心症の治療を次の薬で行います：

ベータ遮断薬（ビソプロロール、メトプロロール）-心筋の酸素需要を減らし、血液循環を改善します。
カルシウムチャネル遮断薬（ジルチアゼム、ベラパミル）-同様の作用機序があります。ベータ遮断薬の禁忌の場合（例えば、重度の気管支喘息）、私はそれらに頼ります。
抗血小板薬（アセチルサリチル酸、クロピドグレル）-血小板がくっつくのを防ぎ、それによって血栓の形成を防ぎます。
抗凝固剤（未分画、低分子量ヘパリン）-血漿凝固因子に影響を与えることにより、血栓の形成も抑制します。

スタチン（アトルバスタチン、ロスバスタチン）-血中コレステロール値を下げることにより、アテローム性動脈硬化症のプラークの成長を遅らせることができます。
硝酸塩（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）およびジヒドロピリジンシリーズのカルシウムチャネル遮断薬（アムロジピン、ニフェジピン）-冠状動脈の拡張を引き起こし、心筋への血流を増加させます。

重要なポイント-硝酸塩の錠剤は飲み込まないでください、しかし舌の下に置かれるべきです。

病院に

特に不安定な形態の場合、病院で狭心症の治療を開始することはほとんどの場合価値があります。人が入院するとき、狭心症の種類に応じて、次の薬物療法レジメンを使用します。

安定 -ベータ遮断薬、抗血小板薬、スタチン。投与間の休憩は少なくとも10〜12時間でなければならないことを考慮に入れて、攻撃中にのみ硝酸塩を生成します。より頻繁に使用すると、硝酸塩の有効性は数倍低下します。
不安定 -ベータ遮断薬、必然的に2つの抗血小板薬、抗凝固剤、麻薬性鎮痛剤、スタチン。
血管れん縮性狭心症 -ジヒドロピリジンシリーズのカルシウムチャネルの遮断薬、硝酸塩、抗血小板薬。

心臓症候群Xは特別な注意を払う価値があります。標準治療はこの診断を受けた患者の半数にのみ有効です。これらの患者の治療には、抗うつ薬、鎮静薬、エストロゲンによるホルモン補充療法、アミノフィリンを追加する必要があります。心理療法も役立ちます。

安定狭心症または不安定狭心症の患者が冠状血管の重度のアテローム性動脈硬化症の病変を持ち、心血管リスクが高い場合（高齢、糖尿病、病気の急速な進行、コレステロールと血圧の上昇など）、外科的治療は示されている...

操作には2つのタイプがあります。

冠状動脈バイパス移植（CABG）;
経皮経管バルーン冠動脈形成術（PTCA）、またはステント留置術。

CABGを使用すると、内胸動脈と冠状動脈の間に吻合（シャント）が作成されます。この方法は、アテローム性動脈硬化症による心臓血管の複数の病変の場合に使用されます。

PTCAでは、金属製のステントが動脈（バネの形をしたフレーム）に挿入され、血管の内腔を拡張します。薬物コーティングが時々使用されます。 PTCAを選択する理由は、片方の動脈の開存性が血行動態的に有意に低下すること（50％未満）です。多くの場合、ステント留置は冠動脈造影と並行して行われます。

臨床例

私は最近、狭心症の典型的な例を見ました。 62歳の男性が救急車チームによって心臓病の救急科に運ばれました。医師によると、患者は完全に休息した状態で、心臓の領域に重度の圧迫痛を発症し、左腕に放射状に広がった。ニトログリセリンを服用しても痛みは和らぎませんでした。攻撃時間は約30分です。救急車が呼ばれました。医療スタッフがECGを取得しました。STセグメントの減少が記録され、アセチルサリチル酸、クロピドグレル、メトプロロールの錠剤が投与され、低分子量ヘパリンが静脈内注射されました。病院に入院すると、心臓酵素のために血液が採取されました。患者は耐え難い痛みを感じていたので、私は彼に麻薬性鎮痛剤であるプロメドールを処方しました。冠動脈造影を行った。結論：右冠状動脈の狭窄-75％。ステント留置を伴うPCIが実施された。心臓酵素の分析結果は、心筋梗塞を除外しました。臨床診断：IHD。ブラウンヴァルトによる不安定狭心症IIIB」。常に使用するために、私は痛みのためにアセチルサリチル酸、クロピドグレル、メトプロロール、ロスバスタチン、一硝酸イソソルビドを処方されました。

退院後

基本的に退院後の薬物治療は変わりません。患者は一生ほとんどの薬を服用しなければなりません。あなたは薬のレジメンと投薬量についてもっと読むことができます。ここ..。抗凝固薬などの一部の薬剤は、併発疾患の治療に必要な場合を除いて、患者に長期使用が適応されていません。

患者がステント留置を伴うPCIを受けた場合、彼は少なくとも1年間、2つの抗血小板薬（アセチルサリチル酸とクロピドグレル）を服用する必要があります。次に、彼は1つの薬の一定の摂取に切り替える必要があります-胃潰瘍と十二指腸潰瘍がない場合は、アセチルサリチル酸がある場合はクロピドグレルです。

潰瘍の発症を防ぐために、私は患者に胃の塩酸の形成を減らす薬を追加することをお勧めします-オメプラゾール、パントプラゾール。

専門家のアドバイス：狭心症でできることとできないこと

私はいつも患者さんに言います：治療が成功し、その効果を維持するためには、特定の規則に従い、以下の推奨事項に従う必要があります。

悪い習慣 - なぜなら、喫煙をやめることが不可欠だからです。喫煙は、アテローム性動脈硬化症の進行の主な要因の1つです。また、アルコール飲料の消費を週に2〜3杯のワインに制限する必要があります。
栄養 - 動物性（飽和）脂肪酸を多く含む食品（ラード、脂肪質の揚げ肉、燻製肉、バターなど）を減らし、不飽和（オメガ-3.6）脂肪酸を多く含む食品の量を増やすことが望ましいです（魚、野菜、植物油）。また、患者の日替わりメニューには、果物、ナッツ、シリアル、シリアルが含まれている必要があります。糖尿病の患者は、消化しやすい炭水化物（お菓子、チョコレート、パスタ、ペストリー、ケーキ、パンなど）の割合を大幅に減らす必要があります。狭心症の栄養に関するより完全な情報ここ;
血圧コントロール- それは、血圧の毎日の測定、1日あたり3 gへの塩の制限、処方された投与量と頻度に従ってそれを下げるための絶え間ない投薬によって達成されます。
肥満との戦い- これは、食事療法と定期的な運動（ランニング、サイクリング、水泳）によって促進されます。重度の狭心症では、朝の運動と1日あたり少なくとも3kmの歩行が許可されます。
セックス- すべての神話に反して、狭心症とのセックスに従事することは許可されていますが、特定のニュアンスがあります。あなたはそれらについてもっと学ぶことができますここ.

喫煙、激しい運動（重量挙げ、極端なスポーツ）、処方薬の許可されていない中止は固く禁じられています。これはすべて、患者の状態を急激に悪化させ、心筋梗塞や死亡のリスクを高める可能性があります。

病気の予防

どんな病気でも、治すよりも予防する方が簡単です。そして狭心症も例外ではありません。その予防のためには、悪い習慣、激しいストレスを避け、定期的に運動し、体重と血圧を監視する必要があります。 40年後、クリニックで定期的に（少なくとも年に1回）診断を受ける必要があります。生化学的血液検査を受けて血中のコレステロール値をチェックし、ECGを行います。