不安定狭心症の説明、徴候、分類および治療

病気の説明

私の最初の訪問時の患者は、「不安定狭心症とは何ですか：症候群、別の病気、または慢性冠状動脈疾患の悪化の段階ですか？」という質問をよくします。最も正確な定義は次のとおりです。これは急性心筋虚血であり、心臓細胞の壊死、つまり死には至りません。

症状の突然の発症は心臓発作の診療所に似ているため、現代の心臓病学では、不安定狭心症が急性冠症候群の概念に含まれています（ICD-10コード-I20.0）。この診断は「機能している」緊急であり、患者が入院してから数時間以内に明らかにする必要があります。ここでの最後の言葉は、臨床検査に属します。心筋壊死のマーカーが上昇している場合、これは心臓発作ですが、そうでない場合は不安定狭心症です。

病因

しかし、不安定狭心症の中心には、他の形態の虚血性心疾患と同様に、アテローム性動脈硬化症があります。これは、血管壁へのコレステロールの沈着であり、プラークの形成につながります。それらは成長してその内部に浸透する可能性があり、それは最終的に動脈の狭窄を引き起こし、その結果、低酸素症（細胞の酸素欠乏）を引き起こします。クリニックは、たとえば、速く歩いたり、階段を上ったりするときに、心拍数の増加とともに特に顕著になります。

脆弱なアテローム性動脈硬化症のプラークは不安定狭心症を引き起こします：その脂質コアを覆う膜は、さまざまな要因の影響下で薄くなります。これは一連の反応を引き起こします-炎症、血栓形成。特徴的な臨床症状は痛みであり、これは低い運動耐容能、息切れを伴います。

不安定狭心症の症状

ほとんどの患者は、典型的な一連の苦情と症状を持って私に来ます。

これらには以下が含まれます：

• 胸骨の後ろまたは心臓の領域（時々みぞおち、背中、首）の痛み;
• 不快感は最小限の身体活動で、さらには安静時にも発生します。
• 「ニトログリセリン」（症候性）は役に立ちません。

実践からの鮮明な例：以前に患者が4階を登るときに痛みがあり、不安定な形の硝酸塩（狭心症の兆候）で除去された場合、症状は1回の階段の飛行後に現れ、2〜3回の投与が必要です。ニトログリセリン」とは、常に完全になくなるわけではありません。

検査として、私は患者に心電図、心臓の超音波検査を行い、心筋壊死のマーカーのために血液を採取するようにアドバイスします。

ECGでは、攻撃中に変化が見られます。STセグメントの低下、負のT波、不整脈も発生する可能性があります。発作間欠期では、フィルムは正常である可能性があります。

超音波検査では、虚血を示す心筋収縮性障害のある領域を探しています。

分類

臨床診療では、私は（ほとんどの心臓専門医と同様に）不安定狭心症のブラウンヴァルト分類を使用します（C.ハム、E。ブラウンヴァルト）。

助けになる：

• 患者の状態の重症度を評価します。
• 心筋梗塞および突然死を発症するリスクを特定します。
  • 患者を入院させる部門（集中治療室、心臓病学）とその治療の実施方法を決定します。

分類では、痛みの発症時間と状態の2つのパラメーターを使用します。

日付別：

• クラスI -新たに発症した進行性狭心症が含まれます。そのような患者の疼痛症候群は彼の人生で初めて発症したか、または既存の発作の特徴が変化しました。症状は治療時間の1〜2ヶ月前に現れました。
• クラスII -狭心症発作は4週間前に発生しましたが、過去2日間、健康状態は悪化していません。
• IIIクラス -これは、患者が過去1〜2日間に気付いた急性の胸痛ですが、それ以前ではありません。

条件に応じて、3つのクラスも区別されます。

• A -二次不安定狭心症。この形態は、貧血、甲状腺中毒症、発熱、高血圧、感染症など、心臓に直接関係しない外的要因の影響下で発生します。たとえば、1週間前、私の患者の1人が冠状血管に目に見える損傷を与えることなく痛み症候群を発症しました。 、しかし一般的に血液検査で、私は彼が赤血球の数とヘモグロビンレベルの減少を持っていると判断しました。不安定狭心症が検出される1週間前に胃腸出血のエピソードがありました。
• V -原発性不安定狭心症。この形態の理由は、アテローム性動脈硬化症のプラークの内層が薄くなること、その脆弱性です。医師はこのオプションを「真の狭心症」と呼んでいます（外的（心臓以外の）要因の作用はありません）。
• と -梗塞後狭心症。この病気の最も不利な変種は、心臓発作後の最初の2週間で発症します。これらの患者は突然死するリスクが非常に高いです。

狭心症のクラスでの突然死および他の致命的な合併症のリスクは増加します：IA（外来治療オプションが可能）での最小からIIIC（集中治療室）での最大まで。

不安定狭心症はST上昇を伴わない急性冠症候群の変種の1つと考えられているため、心血管死の予後とリスクを評価するためにGRACEスケール（急性冠イベントのグローバルレジストリ）を使用することをお勧めします。疾患の臨床像ではなく、治療戦術（介入的介入または薬物オプション）の選択において決定的な役割を果たすべき点での状態の重症度のグラデーションです：高スコアは緊急冠状動脈の理論的根拠です血管造影。

最初に出現したフォーム

不安定狭心症のクラスの中で、最初に発生した狭心症を特定することが重要だと思います。すでにその名前から、以前はこの問題に慣れていなかった人に発症することが明らかになりました。

私の診療では、患者が痛みを脊椎の問題の兆候と見なしたり、整骨医によって治療されたり、胸焼けのすべてを非難したりする場合がありました。残念ながら、心筋梗塞はそのような「普通」の頻繁な結果になりました。しかし、これは回避できたはずです。どのように？

医療チームが到着する前に支援を提供するためのアルゴリズムは何ですか？

患者を横に置き、休息を取り、空気にアクセスし、アセチルサリチル酸錠剤を舌の下に置いて「ニトログリセリン」を溶かします。

救急車は、電話に到着したとき（病院前の段階）に何をすべきですか？

• 麻薬性鎮痛薬で患者を麻酔します。
• 抗凝固剤（「ヘパリン」）を導入します。
• 2番目の抗血小板薬（クロピドグレル、チカグレロル、プラスグレル）の負荷量を与えます。
• 血圧のレベルを考慮して「ニトログリセリン」の注入を開始します。
• ベータ遮断薬を静脈内投与します。
• 必要に応じて（血液ガス濃度が低い）、酸素吸入を開始します。

不安定と安定の違いは何ですか

安定狭心症と不安定狭心症は、同じ患者で交互に起こる可能性があります。それらの間の鑑別診断（違い）は、痛みの性質と持続時間、誘発因子、および「ニトログリセリン」に対する反応にあります。

安定狭心症の患者では、狭心症（「狭心症」は病気のラテン語の名前です）は、同じ身体的作業を行うときに発作が起こり、「ニトログリセリン」の服用または負荷の停止後に停止します。患者はこれに慣れています。彼らはどのような行動が発作を引き起こす可能性があるかを知っており、事前に薬を服用しています。

不安定狭心症、痛みのエピソード：

• より頻繁に発生します。
• 長続きする;
• 最小限の労力によって引き起こされた、または休息中に発達した;
• ニトログリセリンを服用した後、常に停止しないでください。

これらの症状は、プラークの不安定性と心臓発作の脅威を示しているため、患者に不安を引き起こすはずです。

処理

不安定狭心症の治療には2つのタスクが含まれます。

• 患者の予後を改善し、心血管合併症のリスクを軽減します。
• 病気の症状を取り除きます。

私は薬の「再任命」と積極的に闘っていますので、実際には患者さんの寿命を延ばし、質を向上させるものだけを使用しています。

予後を改善するために、大規模な臨床試験で有効性と安全性が証明されている薬が使用されています。

これらには以下が含まれます：

• 抗血小板剤;
• スタチン;
• ベータ遮断薬;
• ACE阻害剤。

抗血小板薬は必須の薬剤グループであり、血管の閉塞を防ぐために使用されます。不安定狭心症の標準治療は、症状が発現してから最大12か月後までの二重抗血小板療法（DAPT）です。入院期間は、冠状動脈に介入があったかどうかによって異なります。 DATT用の次の薬はロシアの医薬品市場で入手可能です：アセチルサリチル酸、クロピドグレル、チカグレロル、プラスグレル。組み合わせを処方する場合、成分の1つは必然的に「アスピリン」であり、2番目の選択は臨床状況に依存します。

2つの抗血小板薬を投与されている患者の胃を保護するためのプロトンポンプ阻害剤（パントプラゾール、エソメプラゾール）の予防的投与は適応とされていません。例外は、出血や消化性潰瘍のエピソードがあった場合です。

スタチンは必要ですか？

スタチンは、インターネット上で最も話題になっている医薬品のクラスです。多くの人が有害であると主張していますが、この事実の証拠はありません。確かに、コレステロール低下剤の処方が正当化されない状況があります。しかし、医師が冠状動脈性心臓病（特に不安定狭心症）を扱っている場合、その薬は内国民待遇の推奨事項と国際プロトコルに含まれているため、スタチンを処方する義務があります。

この薬の効果は、血中コレステロール値を下げるだけでなく、プラークを安定させることでもあります。さらに、スタチンには抗炎症作用があります。内皮機能障害と全身性炎症がアテローム性動脈硬化症の根底にあるという事実を考えると、これは非常に重要です。高用量の薬物の長期投与は、プラークの退行につながる可能性があることが証明されています。推奨される使用法は、「シンバスタチン」、「アトルバスタチン」、「ロスバスタチン」、「ピタバスタチン」です。

ベータ遮断薬は、抗虚血効果、心拍数の低下、拡張期の延長をもたらします。不安定狭心症に対する彼らの早期処方は、患者の生命の予後を大幅に改善します。私は実際に「コハク酸メトプロロール」、「ビソプロロール」、「カルベジロール」をよく使用します。

ACE阻害薬は、動脈性高血圧症、慢性心不全の患者、または心筋梗塞の場合に処方されます。それらの作用の肯定的な結果は、左心室肥大を防ぐことです。虚血性心疾患では、「ペリンドプリル」と「ラミプリル」がその有効性を証明しています。

症状を軽減するための薬について話す場合、不安定狭心症の場合、硝酸塩が選択の手段になります。病院では、それらは静脈内投与され、血圧のレベルを参照して、用量はゆっくりと患者によって摂取されます。

薬物治療法に加えて、冠動脈内介入（ステント留置術）が広く使用されています。冠動脈造影で血行動態的に有意な狭窄（動脈の70％以上の狭窄）が明らかになったため、1回の手順でステント留置を行うことができます。金属構造は、セルラー構造の中空管である変更されたセクションに配置されます。このような経皮的介入は、重度の心臓血管の大惨事、つまり心臓発作から保護します。

予測：回復するチャンスはありますか

この質問への答えはがっかりしているように聞こえます：絶対的な回復は達成できません。しかし、急いでパニックにならないでください。 21世紀には、高血圧、糖尿病、閉塞性肺疾患など、ほとんどすべての病気に慢性的な経過が見られます。これらの病状の原因は、医師が戦うことを成功裏に学んだバクテリアではなく、生き方と生態学的状況です。

冠状動脈性心臓病の中心にあるのはアテローム性動脈硬化症であり、これは人の誕生とともに発症し始めます。不安定狭心症は、このプロセスの急性症状です。ステント留置により症状を取り除くことにより、根本的な原因を排除することはできません。新たな悪化を防ぐために、病状の進行を防ぐ薬を絶えず服用する必要があります。

すべての患者は医薬品を最小限に抑えたいと考えており、気分が良くなった後に治​​療を中止する患者もいます。彼らの理解における退院は、もはや痛みがないので、薬物からの解放を意味します。悲しいかな、そのような決定はしばしば彼らに反対し、悲惨な結果をもたらします-病院のベッドと生命を脅かす合併症。

結論として、心血管疾患は常に打ち負かされるわけではありませんが、予防することは可能です。体重管理、禁煙、定期的な身体活動、および正常なコレステロールと血糖値は、健康のために戦うのに役立ちます。

患者教育は私の仕事の重要な部分です。誰もが自分のことをします、そして私のものは人々が心臓の問題を取り除くのを助けることです。これは、病理学の発達の初期段階またはその素因の形成の段階でのみ行うことができるので、私は栄養、ライフスタイル、およびスクリーニングの問題に多くの注意を払っています。このようにして、一緒になって初めて、国の健康を大幅に改善することができます。